Výskyt infekce kloubní náhrady
Komplikace při hojení a infekce v ráně jsou zásadním problémem již od prvních pokusů o operační řešení nemocí. Pro všechny ortopedické chirurgy je proto výzvou snaha o eliminaci výskytu infekce kloubní náhrady, která má katastrofální dopad na zdraví pacienta a současně mnohonásobně prodražuje léčbu rány.
U více než 10 % implantovaných kloubních náhrad dojde k nějaké komplikaci. Vzhledem k tomu, že nejčastěji používaným postupem léčby v ČR je dvoudobá reimplantace, jedná se při infekci kloubní náhrady pro pacienty velmi často o nutnost dalších dvou operací. Mezi oběma operacemi se pacient musí pohybovat o berlích a měsíce užívat antibiotika. Alarmující je skutečnost, že pětiletá doba přežití u pacienta s infekcí kloubní náhrady je nižší než u většiny běžných onkologických diagnóz, například i karcinomu prsu.
Podle průzkumů se 7 % nemocných nedožije reimplantace nové kloubní náhrady. Úspěšnost reimplantace dokládají výsledky našeho souboru 187 pacientů s infekcí náhrady kolenního kloubu léčených v letech 2006–2010. Sice jsme v 98,4 % pacientům zachránili život a reimplantace byla celkově úspěšná v 85 %, na druhou stranu v případě druhé reimplantace byla úspěšnost pouze 25,8 % a v případě třetí reimplantace kolena pouze 10 %. Často se přejímá, že výskyt infekce kloubní náhrady se nyní pohybuje kolem 2 %. Toto číslo je však nejspíše podhodnocené, možná až o 40 %. Počet pacientů s infekcí kloubní náhrady v posledních letech narůstá, s přibýváním rezistentních kmenů lze očekávat navíc i vyšší finanční náklady.
Náklady na léčbu
V Evropě byly vyhodnoceny náklady na léčbu infikované náhrady kolenního kloubu v letech 2004–2007 v Německu. U vzorku 28 pacientů byla průměrná délka hospitalizace 48,2 dne a došlo k 114 operacím, což je 4,1 operace na každého pacienta. Průměrná cena na léčbu jednoho pacienta s infikovanou náhradou kolene byla 25 194 € (asi 680 000 Kč).
Náklady na léčbu infekce kloubní náhrady v ČR je obtížné zjistit. Kolegové na Ortopedickém oddělení Nemocnice České Budějovice (Musil a kol.) spočítali skutečné náklady na léčbu. Průměrné náklady na řešení infekční komplikace totální endoprotézy kolenního kloubu činily 405 864 Kč (66 768 až 1 181 175 Kč). Vzhledem k výši úhrady těchto výkonů vyplývá z uvedeného průměrná ztráta na jeden případ 129 635 Kč. Průměrné náklady na řešení infekční komplikace u kyčelního kloubu byly 320 065 Kč (56 995 až 953 614 Kč). Sledovaným případům odpovídala platba v DRG systému 220 503 Kč, což činí průměrnou ztrátu na jeden případ 99 562 Kč.
Pokud je v České republice implantováno každý rok přibližně 40 000 kloubních náhrad, můžeme do jisté míry aproximovat a spočítat, že 400–800 infektů totálních náhrad stojí 141 754 000 až 283 508 000 Kč. Tyto nemalé prostředky zahrnují pouze náklady na hospitalizaci léčených pacientů. Další náklady je třeba připočítat na ambulantní léčbu, dopravu a případné sociální dávky. Ze získaných dat lze také zjistit, že očekávaná ztráta na léčbu se pohybuje mezi 44 636 400–89 272 800 Kč.
Prevence infekce a využívání vhodného pooperačního krytí
Nejlepším řešením proti infekci kloubní náhrady je správná prevence a péče o pooperační ránu. Již samotné zakrytí operační rány na sále představuje důležitý rizikový faktor. V ČR je zatím stále na většině pracovišť užíváno krytí sterilními hydrofilními přířezy z gázy nebo nověji absorpčním krytím. Tento způsob krytí rány sice pojme větší množství exsudátu, vede ale často ke vzniku puchýřů, které jsou i zdrojem infekce (dle literatury je výskyt puchýřů u ortopedických pacientů mezi 13–35 %).
Vstupy Redonových drénů, otvory po jejich extrakci, ale i sutura samotná představují porušení kožního krytu a cestu invaze bakterií z kůže i okolí. I běžná kožní flóra, která pronikne ke kloubní náhradě, se chová jako patogen. Pokaždé, když se vyměňuje obvaz, existuje riziko pro vstup patogenů do rány, které může následně vést až k infekci kloubní náhrady. Navíc vždy, když se se obvaz vymění, trvá asi 3–4 hodiny, než se obnoví správná teplota v ráně. Ideální krytí pro ochranu rány by proto mělo být schopno dostatečně absorbovat exsudát, být propustné, dobře zakrýt a ochránit ránu, být antibakteriální a v neposlední řadě samozřejmě nákladově efektivní.
Nové české antibakteriální sterilní krytí StopBac STERILE
Na trhu evidujeme velké množství antibakteriálních krytů ran, které můžeme využít. Ne všechny jsou však pro ochranu rány a prevenci infekce vhodné. Užití krytí s antibakteriální vrstvou na bázi jodových sloučenin je komplikováno množstvím alergických pacientů. Antibiotická vrstva není vhodná pro neúčinnost u bakteriálních kmenů rezistentních k danému antibiotiku (podávání antibiotik vede pouze k částečnému zklidnění infekce a oddaluje optimální léčení). Jako optimální se jeví užití krytí se stříbrem. Avšak i zde jsou rozdíly, jelikož na nanostříbro již byla zaznamenána rezistence.
Nyní však přichází na trh s kryty ran nový zdravotnický prostředek, a navíc nás může těšit, že je vyráběn v České republice. Česká technologická společnost vyvinula nové adhezivní krytí pod názvem StopBac STERILE, které je určené pro pooperační a akutní rány. K jeho výrobě využívá vlastní patentovanou nanotechnologii označovanou jako sol-gel. Vyvinuli vlastní unikátní sol-organicko-anorganický hybridní oligomer s kationty stříbra vázanými v roztoku s obsahem dusičnanu stříbrného, který je nanesen na polštářek metodou sprejové atomizace.
Z polštářku se pak do rány uvolňují stříbrné kationty, jež způsobují ireverzibilní změny bakteriálních buněk a jejich buněčnou smrt. Poskytují tak ideální preventivní bariérovou ochranu rány proti kontaminaci a dalším komplikacím. Antibakteriální je navíc i samotný sol, což ještě zvyšuje účinnost. Díky tomu StopBac poskytuje dlouhodobý a rovnoměrný antimikrobiální účinek, který snižuje riziko vzniku infekce a zmírňuje infekční komplikace.
Pooperační krytí StopBac je na trhu k dispozici od září minulého roku, a to ve dvou provedeních – bílé klasické náplasti a modré voděodolné variantě Aquastop, kterou jsme zkoušeli i my. Byť jsme měli zatím k dispozici jen omezený vzorek šestnácti pacientů, výsledky hodnotíme velmi pozitivně. Krytí poskytuje dobrý antimikrobiální účinek a chrání ránu proti její kontaminaci. Navíc se s ním snadno manipuluje, poskytuje vysokou absorpci a dobrou adhezi. Voděodolné provedení hodnotíme jako velkou výhodu, jelikož je díky němu dosaženo možnosti snížení frekvence převazů a tím i omezení expozice rány vůči vnějším patogenům.
Při našem malém vzorku (10 totálních endoprotéz kolene, 6 kyčle) jsme zaznamenali vždy řádné a rychlé zhojení rány per primam, bez komplikací, materiál byl kladně hodnocen i samotnými pacienty. Důležitým faktorem je samozřejmě i cena, která je v porovnání s konkurenčními kryty poskytujícími srovnatelnou antimikrobiální účinnost znatelně nižší. A také skutečnost, že krytí je 100% hrazeno ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění.
prof. MUDr. David Pokorný, CSc.
1. ortopedická klinika 1. Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Motole
Článek vyšel v časopise Tempus Medicorum (1/2019, str. 37) vydávaným Českou lékařskou komorou. K nahlédnutí zde.
keywords: #sterilní #patogen #převaz #exsudát #testování stopbac